Kunnen vrijemarktbedrijven helpen de kosten van geneesmiddelen op recept te beheersen?
IN 2015, Martin Shkreli werd het grijnzende gezicht van de hebzucht van farmaceutische bedrijven toen hij, als oprichter en toenmalige chief executive van Turing Pharmaceuticals, rechten kocht op het antiparasitaire medicijn Daraprim en vervolgens de prijs opkrikte van $ 17,60 naar $ 750 per pil.
Op dat moment was het medicijn de enige therapie die werd goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor toxoplasmose, een ziekte die ernstige ziekte veroorzaakt bij mensen met een zwak immuunsysteem, waaronder baby’s van moeders die besmet zijn met de parasiet en die met HIV.
Voor Alex Oshmyansky, een noodradioloog, was shkreli’s zet wat hem over de rand deed kantelen.
Vers van zijn radiologie fellowship aan de Johns Hopkins University, had de jonge arts patiënten al zieker zien worden en zelfs zien sterven omdat ze hun medicijnen niet konden betalen.
Hij beloofde de anti-Shkreli te worden door een bedrijf te starten om vitale medicijnen tegen of tegen bijna-kostprijs te verkopen.
Drie jaar later had Osh’s Affordable Pharmaceuticals $ 1 miljoen aan financiering veiliggesteld. Kort daarna trok Oshmyansky de aandacht van miljardair Mark Cuban. De Dallas Mavericks-eigenaar en een van de sterren van het televisieprogramma Shark Tank ging er helemaal voor.
In januari opende de Mark Cuban Cost Plus Drug Company een online winkel. Het verheven doel, schrijft Cuban op de website, is “om de drugsindustrie te ontwrichten en ons best te doen om een einde te maken aan belachelijke medicijnprijzen.”
De Mark Cuban Cost Plus Drug Company biedt meer dan 100 generieke geneesmiddelen, die volgens het bedrijf zijn geprijsd tegen de kosten van het maken ervan, plus een markup van 15 procent en een apotheekvergoeding van $ 3.
Voor iemand zonder ziektekostenverzekering (die het bedrijf in de eerste plaats niet accepteert), of wiens plan hoge eigen risico’s of copays heeft, kunnen de besparingen dramatisch zijn.
De gemiddelde groothandelsprijs voor een maand van de kankerbehandeling imatinib (generieke Gleevec) is bijvoorbeeld $ 9.657, die u zou kunnen verlagen tot $ 120 met een coupon van het medicijnvolgbedrijf GoodRx. Ondertussen biedt het bedrijf van Cuban een voorraad van een maand voor slechts $ 47.
Cuban en Oshmyanksy zijn niet de eersten, noch de enigen die het opnemen tegen Big Pharma. In 2018 lanceerde een groep gezondheidssystemen en filantropen Civica Rx, een non-profitorganisatie die ziekenhuizen voorziet van essentiële generieke geneesmiddelen.
Tegenwoordig verkoopt het bedrijf ongeveer 55 medicijnen aan 1.400 ziekenhuizen tegen een besparing van ongeveer 30 procent in vergelijking met wat ze eerder betaalden. Het model is zo succesvol dat het bedrijf uitbreidt naar de consumentenmarkt met een nieuw initiatief, CivicaScript, dat samenwerkt met Anthem en enkele Blue Cross-verzekeringsmaatschappijen en verwacht later dit jaar medicijnen per postorder en via apotheken te gaan verkopen.
Maar David is niet van plan Goliath te doden – althans nog niet. Dat komt omdat over het algemeen merkgeneesmiddelen, niet generieke geneesmiddelen, hoge medicijnkosten veroorzaken.
Hoewel generieke geneesmiddelen 84 procent van de voorgeschreven medicijnen omvatten die in de VS worden verkocht, zijn ze slechts goed voor 12 procent van de uitgaven, volgens een recent rapport van de RAND Corporation, een denktank voor non-profitbeleid.
Deze nieuwe ondernemingen, hoe innovatief ook, hebben alleen te maken met een kleine reeks generieke geneesmiddelen, zei David Mitchell, president en oprichter van Patients for Affordable Drugs, een nationale non-profit patiëntenorganisatie.
Om deze reden, zei Mitchell, zullen de nieuwe bedrijven mensen zoals hij niet helpen. Hij heeft multipel myeloom, een soms dodelijke bloedkanker en de vier medicijnen die hem in leven houden, verkopen voor ongeveer $ 935.000 per jaar.
Hoewel Mitchell wordt gedekt door Medicare, besteedt hij nog steeds jaarlijks $ 25.000 aan medicijnen en gespecialiseerde medicijnverzekeringen om ervoor te helpen betalen.
“Dit model is niet de alomvattende oplossing voor onze problemen met de prijsstelling van geneesmiddelen in het land,” zei Mitchell.
Peiling na peiling toont aan dat de meerderheid van de Amerikanen, ongeacht hun politieke voorkeur, de interventie van de overheid steunt om de medicijnprijzen te beheersen, maar tot nu toe zijn de wetgevende inspanningen tot stilstand gekomen.
In dit vacuüm gokt een nieuw soort ondernemers erop dat vrijemarktstrategieën die de nadruk leggen op het algemeen belang boven winst vooruitgang kunnen boeken waar politici dat niet hebben gedaan.
Hoewel het geen kleinigheid is om zelfs maar een klein percentage medicijnen betaalbaarder te maken voor de mensen die ze nodig hebben, is de echte ontwrichtende kracht van het merk Cuban Cost Plus Drug Company en Civica Rx laten zien dat het mogelijk is om het industriële complex van de gezondheidszorg uit te dagen en het verhaal te vertellen.
AMERIKANEN BETALEN MEER voor merkgeneesmiddelen, zei Mitchell, omdat de Amerikaanse overheid, in tegenstelling tot andere ontwikkelde landen, niet onderhandelt over medicijnprijzen.
Dankzij patenten en exclusiviteitsrechten verleend door de FDA, kunnen farmaceutische bedrijven nieuwe producten verkopen voor ongeveer 12 tot 16 jaar zonder concurrentie van generieke versies.
In principe stelt deze regeling medicijnfabrikanten in staat om R&D-uitgaven terug te verdienen en zet het bedrijven aan het stimuleren om nieuwe geneesmiddelen te ontwikkelen. Maar tijdens deze monopolieperiode zijn medicijnfabrikanten vrij om hun prijs te noemen, wat leidt tot tarieven die veel voorstanders onaanvaardbaar vinden.
“Wij zijn prijsnemers. En de farmaceutische industrie heeft de macht om de prijszetters te zijn,” zei Mitchell. “Daarom zijn medicijnen zo duur.”
Over het algemeen drijft de concurrentie, zodra generieke geneesmiddelen op de markt komen, de prijzen omlaag. Maar zo werkt het niet altijd. Geneesmiddelen voor zeldzame aandoeningen zoals bepaalde kankers hebben misschien niet genoeg markt om bijvoorbeeld veel generieke makers te interesseren. En wanneer de prijzen te laag worden, haken sommige concurrenten af, wat leidt tot medicijntekorten en prijsstijgingen door de resterende fabrikanten.
Medicijnprijzen werken meestal door intermediaire bedrijven te gebruiken die bekend staan als apotheekvoordeelmanagers of PBM’s, om kortingen voor verzekeraars te onderhandelen en op hun beurt een aanzienlijke premie te behouden.
Dus, hoewel een PBM 90 procent van de prijs van imatinib kan onderhandelen, betalen werkgevers en mensen met hoog aftrekbare plannen nog steeds ongeveer $ 3.200 per maand totdat hun eigen risico is voldaan – voor een medicijn dat ongeveer $ 35 kost om te maken, zei Oshmyansky.
De strategie van de Mark Cuban Cost Plus Drug Company is om deze tussenpersonen te elimineren.
“Het lijkt wel heel veel. Je hebt 90 procent korting gekregen, maar het aantal dat je de prijs hebt afgenomen, is volledig verzonnen. En het is gek”, zei hij over het huidige systeem. “Dus zo kunnen we de prijs verlagen tot $ 47 voor een maandvoorraad.”
Net als de Mark Cuban Cost Plus Drug Company creëert Civica Rx een directe route van de productiefaciliteit naar de klant. Het bedrijf houdt de toeleveringsketen kort, haalt waar mogelijk medicijnen uit de VS en onderhandelt rechtstreeks met leveranciers. (Beide bedrijven bouwen ook hun eigen fabrieken voor de productie van geneesmiddelen in de VS)
“De markt voor generieke geneesmiddelen functioneert traditioneel als een grondstoffenmarkt, met prijzen die wild fluctueren en met veel tussenpersonen die onderhandelen over prijzen,” zei Allan Coukell, Senior Vice President of Public Policy bij Civica Rx.
Daarentegen, zei hij, is de prijsstelling van Civica Rx transparant en voor iedereen hetzelfde. “Daar zijn geen kortingen of kortingen of onderhandelingen over; het is zo laag als we het duurzaam kunnen maken.”
Om echter met verzekeraars samen te werken en medicijnen via apotheken te verkopen, zal het nieuwe CivicaScript-initiatief via traditionele kanalen moeten werken, waaronder PBM’s, zei Coukell.
“We werken met al die entiteiten, maar op een manier die ervoor zorgt dat de medicijnen niet onredelijk worden gemarkeerd in de keten voordat ze bij de patiënten terechtkomen.” Om de wateren te testen, beginnen ze klein, met zes tot 10 dure generieke geneesmiddelen.
Shannon Rotolo, een klinische apotheekspecialist aan de University of Chicago Medicine, wijst erop dat geen van deze ondernemingen haar patiënten zal helpen die vaak dure gespecialiseerde therapieën nodig hebben voor aandoeningen zoals cystische fibrose, astma en lupus.
En zelfs voor generieke geneesmiddelen zijn er nadelen aan het moeten winkelen, zei ze. “Het risico daarvan is het opsplitsen van de apotheken van mensen.” U verliest de interactie met een apotheker die u kent, een lijst heeft met al uw medicijnen en bijvoorbeeld uw arts kan bellen wanneer u een vulling nodig heeft.
Verder wees Rotolo erop dat het bedrijf van Cuban geen verzekering neemt, dus de kosten van de medicijnen tellen niet mee voor een eigen risico. Dat kan patiënten vertragen of verhinderen om op het punt te komen dat ze een betere dekking hebben voor al hun medicijnen.
ROTOLO HELPT PATIËNTEN oplossingen vinden om te proberen medicijnen betaalbaarder te maken, zoals het gebruik van een coupon van een farmaceutisch bedrijf, het krijgen van financiële hulp via een non-profitorganisatie zoals de Patient Access Network Foundation, of zelfs het omzeilen van verzekeringen wanneer de contante prijs goedkoper is.
“Maar het is gewoon een ongelooflijke last voor de patiënt,” zei ze. Net als Oshmyansky is ze het beu om te zien hoe patiënten vechten tegen verzekeringsmaatschappijen en zonder andere benodigdheden doen om hun medicijnen te krijgen. In haar geval heeft haar ervaring haar echter veranderd in een pleitbezorger voor een systeem met één betaler.
In 2020 was Rotolo mede-oprichter van Pharmacists for Single Payer en werkt ze ook samen met andere belangenbehartigingsgroepen op staats- en nationaal niveau.
“De aantrekkingskracht van een systeem met één betaler vanuit het perspectief van de apotheek, zou het idee zijn van geen copays, geen eigen risico’s, gewoon wetende dat de medicatie die de patiënt nodig heeft, zal worden gedekt zonder dat ze zich zorgen hoeven te maken over de kosten,” zei ze.
Rotolo weet dat een systeem met één betaler een longshot is, maar niettemin met verhalen over de strijd van mensen om toegang te krijgen tot gezondheidszorg tijdens de pandemie, voelt ze verandering aankomen.
Haar vrienden die voor zorgverzekeraars of PBM’s werken, praten over hoe de status quo gewoon geen duurzaam model is, zei ze. “En ze beginnen het te zien als een haast om al het geld te verdienen voordat het allemaal crasht.”
“Veel waarnemers zijn niet blij met de status quo”, zegt econoom Murray Ross, directeur van het Institute for Health Policy bij Kaiser Permanente. “Weet je, het zou mooi zijn als we met een toverstaf kunnen zwaaien, het octrooiproces kunnen repareren, concurrerende markten kunnen creëren, enzovoort.”
Maar dat is gewoon niet mogelijk op de korte termijn, zei hij. In plaats daarvan kunnen hervormingen stapsgewijs worden doorgevoerd via zowel de vrije markt als wetgeving zoals de Build Back Better Act, die het Amerikaanse Huis van Afgevaardigden heeft aangenomen, maar vastloopt in de Amerikaanse Senaat.
Rotolo wees erop dat het bedrijf van Cuban geen verzekering neemt, dus de kosten van de medicijnen tellen niet mee voor een eigen risico.
Kaiser-ziekenhuizen hebben geprofiteerd van een goedkopere, consistentere levering van generieke insuline, bloeddrukmedicijnen en andere vitale medicijnen na een contract met Civica Rx, zei Ross.
Wat betreft merkgeneesmiddelen, kunnen hervormingen zoals die in de Build Back Better Act helpen – bijvoorbeeld door de federale overheid in staat te stellen te onderhandelen over prijzen voor sommige dure geneesmiddelen die onder Medicare vallen en prijsstijgingen op sommige geneesmiddelen te beperken tot het inflatiepercentage.
De hervormingen die momenteel op tafel liggen, gaan niet zo ver als patiëntenadvocaat David Mitchell zou willen, maar hij zei dat het een belangrijke stap is om de regering de macht te geven om over prijzen te onderhandelen.
“En dat is vaak de manier waarop grote hervormingen plaatsvinden,” zei Mitchell. “Ze gebeuren niet allemaal in één klap. Je neemt een wet aan die een verandering teweegbrengt, en dan bouw je erop voort.”
Het is vermeldenswaard dat zelfs in de huidige markt zonder beperkingen hebzucht niet werkt altijd winnen.
In januari oordeelde een federale rechtbank in het voordeel van de Federal Trade Commission en zeven staten, en oordeelde dat Martin Shkreli als hoofd van Vyera Pharmaceuticals (voorheen Turing Pharmaceuticals) staats- en federale wetten brak door de concurrentie te verstikken om zijn monopolie op Daraprim te behouden.
De rechter beval Shkreli, die momenteel een straf van zeven jaar uitzit voor effectenfraude in een niet-gerelateerde zaak, om de eisers bijna $ 65 miljoen te betalen en verbood hem voor het leven uit de farmaceutische industrie.
Ondertussen blijft Oshmyanksy met zijn katapult stenen naar de farmaceutische kolos gooien.
Hoewel hij nog geen echte pijn heeft veroorzaakt, heeft hij de tussenpersonen in het medicijnprijsschema onthuld als een punt van kwetsbaarheid. En hij is van plan zich te richten op de merknaammarkt waar, net als bij ultra-dure generieke geneesmiddelen, een onevenredig deel van de inkomsten naar tussenpersonen gaat in plaats van naar de mensen die de medicijnen maken. Als die stenen landen, zullen ze waarschijnlijk pijn doen.
“Ik denk niet dat we dezelfde orde-van-grootte verschillen zullen hebben als we overgaan op die medicijnen,” zei hij. “Maar ik denk dat we tot op zekere hoogte ook in staat zullen zijn om die prijzen te beïnvloeden.”
Maar kan die strategie echt een diepgewortelde en buitengewoon winstgevende markt neerhalen? “Mensen vragen me de hele tijd: ‘Waarom probeer je dit allemaal te doen? Is het niet beter om te pleiten voor beleidsverandering?”, aldus Oshmyansky.
Als radioloog uit centraal Montana zei hij dat hij geen macht heeft om het Congres te beïnvloeden. “Maar ik kan goedkope medicijnen maken. Dat kan ik gewoon.”
